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ISCHALGIE

Nicht wenige Autoren verwenden statt dem (korrekten) Begriff "Isch ialgie" die Vereinfachung "Ischalgie".

Der Begriff "Ischalgie" setzt sich aus den Wortteilen "Isch" für "ischias" und "algia" bzw. eingedeutscht "algie" zusammen. Algia bzw. algie kann mit "Schmerz (haftigkeit)" übersetzt werden. Der Nervus ischiadicus ist ein motorisch (= die Muskelkraft betreffender) / sensibler (= die Empfindung betreffender) Ast des Plexus sacralis (= Nervengefleicht des Kreuzbeins) (L4-S3). Er verläuft aus dem Becken durch das Foramen infrapiriforme, zwischen Trochanter major (= großer Rollhügel am hüftnahen Oberschenkel knochen) und Tuber ossis ischii (= Sitzbeinhöcker) abwärts zur Kniekehle. Dort teilt er sich in N. tibialis und N. peroneus communis auf.

Mögliche Ursachen einer Ischalgie, die (meist) mit Kreuzschmerzen einhergeht:

1. Bandscheibenvorwölbung
2. Bandscheibenvorfall
3. Wirbelgleiten (Spondylolisthese)
4. Stenose (= Einengung) im Foramen intervertebrale (= Zwischenwirbelloch) (Nervenwurzelkompression), hervorgerufen durch:
   a) Tumorbildung
   b) Randzackenbildung
   c) Varizen (= Krampfadern) im Bereich der Rückenmarkshülle
   d) Ödem (= Flüssigkeitsansammlung) im Bereich der Nervenwurzel
   e) Wirbelbruch (Wirbelfraktur)

Andere Ursachen (überwiegend den gesamten Nervenverlauf betreffend):

1. Echte Ischiasneuralgien, als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch häufige Schmerzattacke n von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs sind selten.
2. Nicht selten entsteht eine Ischalgie infolge von Verletzungen oder iatrogen (= durch ärztliche Einwirkung verursacht) durch Operationen im Bereich der Hüfte und des Oberschenkels. Meist bestehen dann Dauerschmerzen bzw. länger anhaltende Schmerzepisoden.
3. Eine Ischalgie kann auch durch falsch gesetzte Spritzen ins Gesäß entstehen. Gefürchtet sind dabei besonders Rheumamittel. Das Schmerzbild ist dem einer Kausalgie (= typische Schmerzen bei einer Nervenverletzung, auch als komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II bezeichnet) ähnlich (brennender Schmerz charakter mit schmerzhaften Empfindungsstörungen).
4. Eine schmerzhafte Neuritis (Nervenentzündung) des Ischiasnervs kann durch die Zuckerkrankheit (auch im Rahmen einer Polyneuropathie), oder auch durch Alkoholmißbrauch entstehen. Die länger anhaltende Ischalgie tritt bei dieser Ursache meist beidseitig auf.
5. Auch Vergiftungen mit einem Schwermetall (z.B. Thallium, Blei, DDT)können im Sinne einer Neuritis zu einer Ischalgie führen. Typisch sind dabei motorische und sensible (= die Muskel kraft und die Empfindung betreffende) Störungen oder gar Ausfälle.

Erwähnenswert ist die gesäßbetonte Ischalgie, da sich hinter diesem Beschwerdebild auch ein Piriformissyndrom verbergen kann. Zu einem Piriformis-Syndrom kann es durch Verletzungen im Gesäßbereich kommen, so z.B. durch Sturz oder auch durch eine unsachgemäße Spritze ins G esäß, woraus eine muskuläre Störung resultiert.

Weitere mögliche Ursachen einer Ischalgie (den unteren Nervenverlauf betreffend):

1.Isolierte Schmerzen im Bereich der Unterschenkel außenseite und des Fußrückens können auf ein Fibulaköpfchen-Syndrom zurückzuführen sein. Am Fib ulaköpfchen (= Köpfchen des Wadenbeins) liegt der N. peroneus communis (= ein Nervenast des Is chias) unmittelbar am Knoc hen und kann dort leicht komprimiert werden, so z.B. durch einen Gipsverband, bei Reposition (= Rückverlagerung in die normale Lage) eines Schenkelhalsbruches oder durch Brüche und Verrenkung in diesem Bereich.
Für ein Fibulaköpfchen-Syndrom sind nach unten ausstrahlende Schmerz en bei Druck auf den Nerv hinter dem Köpfchen des Wade nbeins typisch.

2.Das subakute oder chronische Tibialis anterior Syndrom geht mit Schmerz en an der Schienbeinvorderseite einher, verursacht durch eine Nervenkompression (Nervenkompressionssyndrom) in der Tibialisloge (= die sog. Streckerloge, ein Raum mit geringer Ausdehnungsmöglichkeit).
Das akute Tibialis anterior Syndrom ist ein Notfall, der sofort operativ behandelt werden muß (Druckentlastung durch Spaltung der bindegewebigen Muskelumhüllung).

3.Das vordere Tarsaltunnelsyndrom entsteht am Fußrüc k en durch Kompression des N. peroneus profundus (= Nervenast des Is chias) unter dem Ligamentum cruciatum (= gekreuztes Bindegewebsband), so z.B. durch zu enges Schuhwerk. Druck auf das Ligamentum verstärkt die Beschwerden am Fu ßrücken.

4.Das hintere Tarsaltunnelsyndrom entsteht durch eine Kompression zwischen Innenknöchel und Retinaculum flexorum (= Halteband für die Beugemuskulatur zwischen Innenknöchel und Fers enbein). Typischerweise tritt ein Schmerz und Gefühlsstörungen an der Fußsohle, vor allem beim Gehen und nachts auf.

5.Die Mortonneuralgie ist auf eine Neurombildung (= gutartige Nervenauftreibung) durch Druck auf die Nn. digitales II-IV (= Ner v en, die die Ze hen versorgen) zurückzuführen. Die Patienten klagen über einen brennenden Schmerz im Bereich der vorderen Fu ßsohle. Der brennende Schmerzcharakter gibt Anlaß zur Verwechslung mit einer Sympathalgie (= Schmerz aufgrund einer Reizung des unwillkürlichen Nervensystems).

Behandlung bei Ischalgie:
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für die geklagten Schmerz en ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden.
Dazu ein Beispiel: Wird die Ischalgie durch einen Wirbelsäulentumor verursacht, so steht an erster Stelle natürlich eine spezifische Krebstherapie (Chemotherapie, Bestrahlung, Operation). Verbleiben nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch Schmerz en, leider häufiger auch nach Bandscheibenoperationen, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei Dauerschmerzen praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordern:

Medikamentöse Schmerzbehandlung bei Ischalgie:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden.
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentral wirkenden Analgetika (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) beherrschbar.
Ist die Ischalgie eher anfallsartiger Natur, also im Sinne einer Ischiad ikus-Neuralg ie, so ist die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem anfallsartigen Schmerz wirksam) angezeigt. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen.
Grundsätzlich sollte aber eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischer Ischalg ie hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) bei Ischalgie:
Bei einer anhaltenden Ischalgie sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Sehr hilfreich sind wiederholte Einzelbetäubungen des N. isch iadicus, wenn gleichzeitig Kreuzschmerzen bestehen, in Kombination mit Nervenwurzelblockaden neben der Wirbelsäule. Bei verhärteter Muskulatur im Lendenbereich ist dann zusätzlich die wiederholte, großzügige Infiltration derselben zur Muskelentspannung mit Bupivacain (0,25 - 0,5%) sehr lohnend.
Betäubungen (Blockaden) des Isch ias gelingen am sichersten infragluteal (= unterhalb des Gesäßes). Im Gegensatz zur transglutealen (= durchs Gesä ß hindurch) Technik kann eine deutlich kürzere und damit dünnere Nadel verwendet werden. Der Einstich erfolgt ca. 3 Querfinger unterhalb der Gesäßfalte am rückwärtigen Oberschenkel. Die exakte Position kann bei Verwendung einer dünnen Kanüle durch Auslösung von Parästhesien (= Fehlempfindungen) ermittelt werden. Der Verlauf des Nerven kann auch mit einer transkutanen (= über die Haut verabreichten) elektrischen Nervenstimulation mit Zielelektrode zuvor identifiziert werden.
Zur Schmerztherapie reichen 10-15 ml z.B. Bupivacain 0,125-0,15% aus. Bei dieser Konzentration bleibt die Motorik intakt, so daß begleitend physiotherapeutische Maßnahmen (= Krankengymnastik, Anwendungen) durchgeführt werden können, bzw. bei starken Schmerz en durch Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) überhaupt erst möglich werden.

In hartnäckigen Fällen hat sich zur Behandlung einer Ischalgie die kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus mit Katheter sehr bewährt. Dabei wird, ebenfalls von der Oberschenkelrückseite her, ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) durch eine Kanüle hindurch in die Nervenscheide (= Gewebsumhüllung eines Nerven) des Isch ias eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. Bei ungenügender Wirkung muß daran gedacht werden, daß die Endäste des Isch iasnervs, also die Nerven peroneus communis und tibialis bei manchen (wenigen) Menschen das Becken bereits getrennt, also in zwei selbständigen Portionen verlassen.
Ist die Ischalgie auf Störungen im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule zurückzuführen und bestehen deshalb gleichzeitig Kreuzschmerzen, empfiehlt sich die Durchführung der genannten Blockadetechnik in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird während den Katheterfüllungen der Oberschen kel unterhalb der Einstichstelle mit einer Manschette abgestaut. Das örtliche Betäubungsmittel kann sich auf diese Weise innerhalb der Nervenscheide nur nach oben ausbreiten und so dann auch die gestörten Nervenwurzeln im Lendenbereich erreichen und dort bezüglich der Kreuzschmerzen ebenso lindernd wirken. Mit dieser sog. retrograd hohen Blockadevariante werden zusätzliche Ner venwurzel-Blockaden im unteren Lendenbereich zur Behandlung der Kreuzschmerz -Komponente entbehrlich, falls nicht, werden die betroffenen Nervenwurzeln 2 mal täglich (auch an Wochenenden) mittels Einzelinjektionen separat blockiert.
Beim Tarsaltunnelsyndrom und bei der Morton-Neuralgie können die betroffenen Äste des Isch ias zunächst auch weiter unten wiederholt betäubt werden.

Physikalische Therapie bei Ischalgie:
Auch die Elektrostimulation kann bei Ischalgie eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane (= über die Haut verabreichte) Stimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden über dem Ischiasverlauf am rückwärtigen Oberschen kel aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist.
Manche Patienten mit einer Ischalgie empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls eine Ischalgie lindern.
Nahezu unverzichtbar bei einer vertebragen verursachten (= durch Störungen im Bereich der Wir belsäule verursachten) Ischalgie ist die heilgymnastische Therapie, insbesondere in Form der Rückenschule, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, Rüc k en- und Bauch muskulatur zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige Mus kulatur eine statische und dynamische Insuffizienz des Achsenorgans kompensieren kann.
Pflegerisch ist bei akuter und subakuter (= nur schwach ausgeprägten) Ischalgie auch an die Lagerung im Stufenbett zu denken.

Andere Therapiemaßnahmen bei Ischalgie:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben.
Besteht eine Ischalgie längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen im Rahmen der speziellen Schmerzpsychotherapie zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

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Aktualisiert:>26.07.2008</> kusb&
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